香港理赔案例分析
保险合约建基于信任,保险公司相信保单持有人会对投保事项提供准确和真实的数据,此乃「最高诚信」原则。多年来大部分没有披露事实的纠纷都和被保人的病历有关。
1. 没有披露的数据是否重要事实,足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险,或者如何厘定保费和保单条款及条件;
2. 投保人是否知道有关事实;
3. 在正常情况下,预期投保人披露有关事实是否合理。
投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?」填报的答案是「没有」,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。
投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题,并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症,却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。
一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。
投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。
一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿,保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月,曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实,保险公司拒绝赔偿并撤销保单。
投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约,但是在取得投保人眼疾的额外资料后,投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗,其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年,投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。
对于门外汉来说,没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关系,因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据;但是,投保人必须注意:如果没有披露的数据足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和被保人当时所患的病症无关,保险公司也有权拒绝赔偿,因为没有披露的数据会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估;在这个大前提下,保险公司有权撤销合约。